Αυτοάνοση Νεφρίτιδα – Σύνδρομο Goodpasture

σύνδρομο Goodpasture

Το σύνδρομο Goodpasture είναι μία νόσος δημιουργίας αυτοαντισωμάτων έναντι ενός τύπου βασικής μεμβράνης που συναντάται στα σπειράματα των νεφρών και στις πνευμονικές κυψελίδες. Αποτελεί  μία σπάνια νόσο με μία αναφερόμενη συχνότητα στη βιβλιογραφία περί το 1 άτομο ανα εκατομμύριο πληθυσμού.

Ιστορικά έλαβε την ονομασία της από το όνομα του Αμερικανού παθολογοανατόμου Ernest Goodpasture το 1919 ο οποίος περιέγραψε τις χαρακτηριστικές βλάβες σε βιοψίες ασθενών που εμφάνιζαν πνευμονική αιμορραγία και ταυτόχρονα ταχέως εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια με συνοδό αιματουρία .

Όσον αφορά την παθοφυσιολογία της, η νόσος ανήκει στα λεγόμενα “Πνευμονονεφρικά σύνδρομα”, καθώς στην τυπική της μορφή προσβάλει ταυτόχρονα πνεύμονες και νεφρούς. Χαρακτηρίζεται από πνευμονική αιμορραγία με συνοδό νεφρική βλάβη η οποία εκδηλώνεται συνήθως ως σπειραματονεφρίτιδα με ταχέως εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια .

Παρ’ όλα  αυτά περιγράφονται και άτυπες μορφές της νόσου με εκδηλώσεις μόνο από τους πνεύμονες, κυρίως ως αιμόπτυση,  ή μόνο από τους νεφρούς, κυρίως ως σπειραματονεφρίτιδα.

Το σύνδρομο Goodpasture μπορεί να εκδηλωθεί σε κάθε ηλικία, ωστόσο υπάρχουν 2 ομάδες πληθυσμού στις οποίες εμφανίζει μεγαλύτερη συχνότητα:

Η μία αφορά νέους άνδρες στην τρίτη δεκαετία της ζωής και η άλλη άτομα και των δύο φύλων στην έκτη και έβδομη δεκαετία της ζωής τους.

Στην πρώτη ηλικιακή ομάδα η νόσος εκδηλώνεται συχνότερα ως κυψελιδική αιμορραγία ενώ στη δεύτερη παρουσιάζεται συχνότερα ως μεμονωμένη νεφρική βλάβη.

Η παθογένεια της νόσου αφορά ανοσολογικούς μηχανισμούς και χαρακτηρίζεται από την παρουσία ειδικών αυτοαντισωμάτων τα οποία στρέφονται έναντι ενός τύπου κολλαγόνου που υπάρχει στη βασική μεμβράνη των σπειραματικών τριχοειδών όπως επίσης και στο τοίχωμα των κυψελίδων των πνευμόνων (αυτοαντισώματα έναντι του NC1 τμήματος της αλύσου 3 του τύπου IV κολλαγόνου), στο εξής anti-GBM (anti-glomerural basement membrane).

Η διάγνωση της αυτοάνοσης νεφρίτιδας τίθεται με βιοψία νεφρού και με ανίχνευση εργαστηριακά των παραπάνω αντισωμάτων στην κυκλοφορία. Χαρακτηριστική ιστοπαθολογία στη βιοψία είναι η έντονη φλεγμονή στα νεφρικά σπειράματα που λαμβάνει το χαρακτήρα εστιακού τμηματικού και νεκρωτικού τύπου με διάχυτους μηνοειδείς σχηματισμούς .

Το σύνδρομο Goodpasture θεωρείται οτι παρουσιάζεται συχνότερα σε άτομα με κάποιου τύπου γενετική προδιάθεση όταν αυτά εκτεθούν σε κάποιο εξωγενή παράγοντα που μπορεί να πυροδοτήσει την έναρξή της. Διάφοροι εξωγενείς παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί, όπως λοιμώξεις, το κάπνισμα ή η εισπνοή υδρογονανθράκων.

Όσον αφορά το κάπνισμα, έχει παρατηρηθεί συσχέτιση με την έκταση της πνευμονικής βλάβης. Συγκεκριμένα η πνευμονική αιμορραγία όταν συμβεί, φαίνεται να είναι σοβαρότερου βαθμού στους καπνιστές, ωστόσο μπορεί να παίξουν ρόλο και άλλοι παράγοντες όπως κάποια γενετική προδιάθεση.

Όσον αφορά το γενετικό υπόβαθρο των ασθενών, φαίνεται από τη βιβλιογραφία ότι υπάρχει μία συσχέτιση μεταξύ του HLA φαινότυπου και της προδιάθεσης να εμφανίσουν τη νόσο όταν εκτεθούν σε κάποιον αιτιολογικό εξωγενή παράγοντα. Συγκεκριμένα έχει φανεί ότι άτομα που παρουσιάζουν τους τύπους HLA DR15 και HLA DR4 εμφανίζουν μεγαλύτερη προδιάθεση ενώ οι τύποι HLA DR7 και HLA DR1 έχουν κάποιο προστατευτικό ρόλο .

Σύνδρομο Goodpasture – Κλινική εικόνα

Συχνά οι ασθενείς αναφέρουν μη ειδικά γενικά συμπτώματα όπως καταβολή, απώλεια βάρους, αρθραλγίες αλλά τα ειδικότερα συμπτώματα προκύπτουν λόγω της προσβολής των νεφρών ή/και των πνευμόνων.

Η σοβαρότητα της πνευμονικής αιμορραγίας ποικίλει από ελαφρά αιμόπτυση έως απειλητική για τη ζωή κυψελιδική αιμορραγία συνοδευόμενη από βαριά αναπνευστική ανεπάρκεια. Μπορεί να επιβαρυνθεί από συνυπάρχοντες εξωγενείς παράγοντες όπως το κάπνισμα που ήδη έχουμε αναφέρει, λοιμώξεις αναπνευστικού ή υπερφόρτωση υγρών λόγω συνυπάρχουσας οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Οι πνεύμονες των ασθενών που ανακάμπτουν από το σύνδρομο Goodpasture συνήθως ανακτούν τη φυσιολογική τους λειτουργία ακόμα και στις περιπτώσεις που η αιμορραγία είναι μεγάλη.

Η έκταση δε της νεφρικής βλάβης μπορεί να ποικίλει από ήπια και αυτοπεριοριζόμενη έως  εγκατάστασης ταχέως εξελισσόμενης νεφρικής ανεπάρκειας.

Η τυπική εικόνα σχετίζεται με μία ταχέως εξελισσόμενη πορεία που μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της νεφρικής λειτουργίας και ανάγκη για θεραπεία υποκατάστασης εάν δεν ξεκινήσει άμεσα θεραπευτική αντιμετώπιση.

Η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να είναι τόσο γρήγορη ώστε να λάβει χώρα και σε διάστημα μιας ημέρας.

Σημεία μακροσκοπικής αιματουρίας με άλγος στις νεφρικές χώρες και εγκατάσταση ολιγουρίας υποδηλώνουν συνήθως πολύ σοβαρή πορεία της νόσου και επιβάλλουν άμεση έναρξη θεραπευτικής αντιμετώπισης .

Εάν το σύνδρομο Goodpasture αφεθεί χωρίς αγωγή οδηγεί σχεδόν πάντα σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. Σε περίπτωση δε που αντιμετωπιστεί επιτυχώς , η υποτροπή είναι συνήθως σπάνια, ωστόσο αναφέρεται στη βιβλιογραφία.

Οι περιπτώσεις υποτροπής πιστεύεται ότι είχαν σχέση με εξωγενείς παράγοντες όπως λοιμώξεις ή έκθεση σε τοξικές ουσίες.   Η χαμηλή συχνότητα υποτροπής της νόσου μετά την αντιμετώπισή της οφείλεται στο γεγονός ότι η παραγωγή των anti-GBM αντισωμάτων από τον οργανισμό είναι συνήθως παροδική και όχι συνεχιζόμενη, διαρκώντας συνήθως λιγότερο από 2 μήνες.

Πως τίθεται η διάγνωση του συνδρόμου Goodpasture

Η διάγνωση της αυτοάνοσης νεφρίτιδας στηρίζεται

  1. Στην ανίχνευση στον ορό του ασθενούς των ειδικών αυτοαντισωμάτων anti-GBM. Αυτό συνήθως γίνεται με μία εργαστηριακή μέθοδο που ονομάζεται ELISA (enzyme-linked immunosorbent  assay). Όσο πιο αυξημένος είναι ο τίτλος των αντισωμάτων αυτών στην κυκλοφορία τόσο μεγαλύτερη είναι και η έκταση της νεφρικής βλάβης που αναμένουμε.
  2. Στην βιοψία νεφρού σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα του ασθενούς. Στην τυπική της εικόνα η βιοψία νεφρού χαρακτηρίζεται ως εστιακού τύπου τμηματική και νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα με την διάχυτη παρουσία μηνοειδών σχηματισμών. Χαρακτηριστικό της βιοψίας που ξεχωρίζει τη νόσο αυτή από ανάλογου τύπου σπειραματοπάθειες είναι το γεγονός ότι οι μηνοειδείς αυτοί σχηματισμοί βρίσκονται στο ίδιο στάδιο ανάπτυξης ενώ παράλληλα στον ανοσοφθορισμό έχουμε γραμμική εναπόθεση των αυτοαντισωμάτων πάνω στη βασική μεμβράνη των σπειραματικών τριχοειδών.

Από τον υπόλοιπο εργαστηριακό έλεγχο μπορεί να έχουμε αναιμία η οποία μπορεί να ποικίλλει σε βαρύτητα, όπως επίσης και άνοδο των τιμών ουρίας και κρεατινίνης ορού, ενδεικτικών της εγκατάστασης νεφρικής ανεπάρκειας .

Στα πλαίσια υποψίας της νόσου διενεργείται και απεικονιστικός έλεγχος των πνευμόνων. Τα ευρήματα από την ακτινογραφία θώρακος μπορεί να κυμαίνονται ανάλογα με την έκταση της κυψελιδικής αιμορραγίας που μπορεί να συνυπάρχει.

Ωστόσο είναι μη ειδικά διότι ανάλογα ευρήματα μπορεί να έχουμε και σε συνυπάρχουσες άλλες παθήσεις όπως λοιμώξεις αναπνευστικού ή πνευμονικό οίδημα.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Λόγω της σοβαρότητας τόσο της ίδιας της νόσου όσο και της αναγκαιότητας για άμεση έναρξη θεραπείας θα πρέπει να γίνει γρήγορα διαφορική διάγνωση από άλλα νοσήματα τα οποία μπορεί να παρουσιάζουν ανάλογη εικόνα. Τα νοσήματα αυτά μπορεί να είναι:

  • Πνευμονικό οίδημα το οποίο επιπλέκει μία οποιαδήποτε άλλη νεφρική ανεπάρκεια.
  • Σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια η οποία μπορεί να επιπλακεί τόσο με εγκατάσταση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας όσο και πνευμονικού οιδήματος.
  • Βαριές λοιμώξεις αναπνευστικού οι οποίες μπορεί να επιπλακούν με οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
  • Άλλα αυτοάνοσα νοσήματα όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, κρυοσφαιριναιμία, αγγειϊτιδες, όπου μπορεί να έχουμε ταυτόχρονα προσβολή τόσο των νεφρών όσο και των πνευμόνων.
  • Θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες όπως αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο.
  • Δηλητηριάσεις από τοξικούς παράγοντες.

Σύνδρομο Goodpasture – Θεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της αυτοάνοσης νεφρίτιδας στοχεύει στην αντιμετώπιση της βασικής της αιτίας που είναι η παραγωγή anti-GBM αντισωμάτων από τον οργανισμό και την εναπόθεσή τους στις μεμβράνες των κυψελίδων και των σπειραματικών τριχοειδών.

Συνίσταται σε συνδυασμό πλασμαφαίρεσης και χορήγησης ανοσοκατασταλτικών παραγόντων.

Η βασική αρχή της πλασμαφαίρεσης συνίσταται στην απομάκρυνση-αφαίρεση ενός όγκου πλάσματος του ασθενούς μέσω ειδικού μηχανήματος και ταυτόχρονης χορήγησης υγρού υποκατάστασης το οποίο αποτελείται από ένα συνδυασμό φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (FFP) που προέρχεται από υγιείς δότες και διαλύματος που περιέχει ηλεκτρολύτες και λευκωματίνη 5%.

Ο ρόλος της πλασμαφαίρεσης είναι η απομάκρυνση από το αίμα του ασθενούς των ήδη σχηματισθέντων αυτοαντισωμάτων.

Το άλλο σκέλος της θεραπείας συνίσταται στη χορήγηση  ανοσοκατασταλτικής αγωγής με σκοπό την καταστολή περεταίρω παραγωγής  anti-GBM αυτοαντισωμάτων από τον οργανισμό. Τα περισσότερα κέντρα χρησιμοποιούν πρωτόκολλα που συνδυάζουν κυκλοφωσφαμίδη και κορτικοειδή.

Σε περίπτωση που η νόσος εμφανιστεί με την τυπική της σοβαρή μορφή, η έγκαιρη έναρξη θεραπείας καθορίζει και την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης.

Εάν ο ασθενής οδηγηθεί σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια θα πρέπει να ξεκινήσει θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση) ή να προγραμματιστεί για μεταμόσχευση νεφρού όπως περιγράφεται παρακάτω .

GOODPASTURE νεφρίτιδα και μεταμόσχευση νεφρού

Σε περίπτωση μεταμόσχευσης νεφρού λόγω τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας από Goodpasture νεφρίτιδα, η νόσος μπορεί να υποτροπιάσει στο νεφρικό μόσχευμα σε περίπτωση που τα κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα είναι ακόμα παρόντα, ενώ η μεταμόσχευση θεωρείται ασφαλής στην περίπτωση που αυτά έχουν εξαφανισθεί από την κυκλοφορία.   

Ως εύλογο χρονικό διάστημα για τον προγραμματισμό της μεταμόσχευσης νεφρού θεωρείται ότι είναι οι 6 μήνες αφότου τα anti-GBM αυτοαντισώματα πάψουν να ανιχνεύονται στο αίμα.

Οι μεταμοσχευμένοι ακολούθως θα πρέπει να παρακολουθούνται ανά τακτά διαστήματα για την επανεμφάνιση τόσο των αυτοαντισωμάτων όσο και ευρημάτων από τα ούρα όπως αιματουρία ή ενεργό ίζημα.

Η υποτροπή της νόσου στο μόσχευμα, εφόσον τηρηθούν οι παραπάνω προϋποθέσεις, δέν είναι συνήθης.

Πρόγνωση του συνδρόμου Goodpasture

Όσον αφορά την εξέλιξη και την πρόγνωση του ασθενούς έχει μεγάλη σημασία από τη μια η αρχική εμφάνιση της νόσου και από την άλλη, η έγκαιρη διάγνωση και έναρξη θεραπείας.

Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών μόνο με μικροσκοπική αιματουρία χωρίς νεφρική ανεπάρκεια ή πνευμονική συμμετοχή. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να εμφανίσουν αυτόματη ύφεση αλλά υπάρχει πάντα ο κίνδυνος επιδείνωσης της κατάστασης όσο υπάρχουν ακόμα κυκλοφορούντα anti-GBM αντισώματα στην κυκλοφορία.

Ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν μαζική πνευμονική αιμορραγία αναπτύσουν αναπνευστική ανεπάρκεια και μπορεί να χρειαστούν διασωλήνωση και νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Στις περιπτώσεις δε που έχουμε εγκατάσταση ολιγουρίας ή τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας οι πιθανότητες ανάκαμψης της νεφρικής λειτουργίας είναι ελάχιστες και οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να προγραμματιστούν για θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση) ή για μεταμόσχευση νεφρού.

[Total: 1   Average: 5/5]

Δημιουργός: Αθανάσιος Ρίζος

Νεφρολόγος Επιμελητής Β’ στο Νεφρολογικό τμήμα του Γενικού Νοσοκομείου Χίου

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *